말초동맥 폐색증은 고령화와 당뇨병, 흡연 등의 영향으로 최근 환자 수가 꾸준히 증가하고 있습니다. 이 질환은 조기에 적절한 치료가 이루어지지 않으면 다리 절단까지 이어질 수 있어, '조용한 시한폭탄'으로 불리기도 합니다. 이에 따라 혈관 확장을 위한 스텐트 삽입술이 점점 보편화되고 있으며, 많은 환자들이 실손의료보험을 통해 수술비를 보전받고자 합니다. 2024년 하반기부터는 실손보험 청구 간소화법이 국회를 통과함에 따라 보험 청구 절차도 한층 간편해졌습니다. 하지만 여전히 많은 이들이 보장 여부와 조건을 제대로 알지 못해 보험금 수령에 어려움을 겪고 있습니다.
본 포스팅에서는 '말초동맥 폐색증'이라는 진단을 받고 혈관 스텐트를 삽입한 경우, 실손보험에서 어떤 항목이 보장되고 어떤 조건을 충족해야 하는지 명확하게 알려드립니다. 최신 보험사 약관을 기반으로 설명하며, 보장 가능 항목뿐만 아니라 제외 항목까지 꼼꼼하게 짚어드립니다. 실제 사례를 통해 보험금 수령 가능성을 체크하고, 실수 없이 청구할 수 있는 노하우도 함께 제공합니다. 특히 2025년 기준으로 개정된 보험사별 약관에서 주의할 점도 꼭 확인하세요.
말초동맥 폐색증이란? 스텐트 삽입이 필요한 이유
말초동맥 폐색증은 하지로 가는 혈류가 감소하거나 차단되어 통증, 절임, 보행 곤란 등의 증상을 유발하는 질환입니다. 주로 무릎 아래의 동맥이 좁아지거나 막히며, 이는 동맥경화, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병 등의 만성질환과 밀접한 관련이 있습니다. 특히 60세 이상 고령층이나 흡연자에서 발생 빈도가 높습니다.
치료는 초기에는 약물치료 및 생활습관 개선으로 접근하지만, 혈류 개선이 어려운 경우에는 '스텐트 삽입술'이라는 중재적 치료가 필요합니다. 이는 막힌 혈관 부위에 금속망 형태의 기구를 삽입해 혈관을 확장시켜주는 시술로, 비교적 부담이 적고 회복도 빠릅니다. 하지만 고가의 시술이므로 실손보험의 보장 여부가 매우 중요합니다.
실손보험에서 보장 가능한 항목 정리
실손보험은 일반적으로 입원 및 외래 진료, 처방약 비용 등을 보장하는 상품으로 알려져 있습니다. 그러나 고액의 시술비나 검사비가 수반되는 경우, 약관에 따라 보장 여부가 달라질 수 있습니다. 특히 혈관 스텐트 삽입술은 ‘중재적 시술’로 분류되며, 이는 입원 수술로 인정받는 경우 보장 대상이 됩니다.
보장 항목 예시는 다음과 같습니다:
- 혈관 조영술 비용 (입원 포함 시 보장 가능)
- 스텐트 삽입술 수술비
- 입원료, 처치료
- 시술 관련 약물 및 소모품 비용
단, '건강검진 목적의 시술'이나 '미용 목적' 등은 보장되지 않으며, 일부 보험사는 특정 시술에 대해 보장 제외 약관을 포함하고 있을 수 있으므로 약관 확인이 필수입니다.
혈관 스텐트 수술비 청구를 위한 준비서류
실손보험 청구를 위해 준비해야 할 서류는 다음과 같습니다. 이 중 일부는 의료기관에서 자동으로 발급되므로 미리 요청해두는 것이 좋습니다.
- 진단서 (질병명, 수술명, 수술일자 포함)
- 입퇴원 확인서 (입원 기간 명시)
- 수술확인서 또는 수술기록지
- 진료비 세부내역서
- 약제비 영수증 및 처방전
- 보험사 지정 청구서 양식 (회사별 양식 상이)
서류는 전부 스캔하여 보험사 앱이나 웹사이트를 통해 온라인 청구가 가능하며, 최근에는 자동청구 연동 병원도 확대되고 있어 전화 없이도 청구가 가능합니다.
보장 제외되는 경우와 주의사항
보험사 약관에 따라 아래 항목은 보장에서 제외될 수 있습니다:
- 입원이 아닌 외래에서 진행된 혈관 시술
- 기존에 고지하지 않은 고혈압/당뇨병 등 만성질환 관련 시술
- 보험 가입 전 이미 진단받은 질환에 대한 치료
- 의사의 소견서 없이 진행된 비급여 항목
따라서 수술 전 보험사에 직접 확인하거나, 의료기관을 통해 '입원 필요성'에 대한 소견서를 발급받는 것이 좋습니다. 또한, 실손보험 보장 내역은 가입 시기(1세대, 2세대, 3세대)에 따라 달라질 수 있으므로, 자신의 보험이 어떤 유형에 해당하는지도 체크해야 합니다.
실제 사례로 보는 보험금 수령 사례
2024년 서울에 거주하는 68세 김 모씨는 당뇨와 고혈압을 앓던 중 말초동맥 폐색증 진단을 받고 스텐트 삽입술을 받았습니다. 입원 3일, 수술 1회를 포함한 치료비 총액은 약 380만 원. 이 중 실손보험을 통해 보장받은 금액은 310만 원이었습니다. 보험사로부터 거절된 항목은 비급여 약제와 일부 검사비였으며, 이 역시 의료자문을 통해 소명하자 일부가 추가 보상되었습니다.
이처럼 실제 수령 금액은 보장 항목에 따라 달라지므로, 최대한 자세하고 구체적인 청구 서류가 필요합니다.
결론 및 자주 묻는 질문
실손보험은 보장 범위가 폭넓지만, 구체적인 약관 내용을 정확히 이해하지 못하면 보험금 청구에 실패할 수 있습니다. 특히 말초동맥 폐색증은 만성질환과 연관되어 있기 때문에 기존 병력 고지 여부와 시술의 의학적 필요성이 핵심입니다.
자주 묻는 질문 정리:
- Q. 스텐트 삽입이 외래에서 진행되면 보험 안 되나요?
→ 입원이 동반되지 않으면 보장 제외될 가능성이 높습니다.
- Q. 수술비 외에도 검사비까지 보장되나요?
→ 입원 중 발생한 검사비는 대부분 보장됩니다.
- Q. 과거 병력 고지를 안 했는데 보험금 받을 수 있나요?
→ 보험사에 따라 달라지며, 보험사 의료자문 결과에 따라 달라질 수 있습니다.
